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2017年参保人摔倒身亡算是意外吗,意外险能报销吗

2017-05-12 分享到:

意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费,保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害,而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同。下面为大家推荐《2017年参保人摔倒身亡算是意外吗,意外险能报销吗》,欢迎阅读。

2017年参保人摔倒身亡算是意外吗,意外险能报销吗

李某在家中上厕所时不慎摔倒致死,事后李某家属依据保险合同约定,要求某保险公司给付意外身故保险金5万元,但遭到保险公司拒绝,称该事件不属于意外。近日,该案经法院两审后,保险公司被判给付原告保险金5万元。

庭审中,李某家属提交了山东省日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表,反馈表上记载:救治对象李某,初步诊断头外伤,途中转往医院死亡,并备注现场死亡未接入院。日照市东港区某街道某村村民委员会出具的证明显示:李某在家中上厕所时意外摔倒造成头部外伤死亡。

庭审中,原被告双方就李某死亡是否属于意外伤害,应否获得保险赔偿产生分歧。

原告方认为,李某因摔倒导致死亡,该事件的发生属于意外的、偶然的、不可预见的伤害,违背被保险人的主观意愿,且摔倒致头伤是导致李某死亡的直接原因,因此,符合意外伤害保险的赔偿条件。

 

2017年参保人摔倒身亡算是意外吗,意外险能报销吗

 

保险公司则认为,头外伤只是一个意外事件,跟李某死亡没有关联性。李某家属在申请理赔时,应当向保险公司提供能够确认保险事故性质、原因等的相关证据和资料,但原告未能提供相应的证明材料,致保险事故的原因、性质难以确定,故保险公司不承担赔偿保险金的责任。

在对案件进行详细审理后,法院认为,李某与日照某保险公司签订的保险合同合法有效,李某作为被保险人享有保险合同约定的相关保险权益。李某在保险期间内发生保险事故,李某家属作为保险合同约定的受益人,在被保险人李某身故后有权向日照某保险公司主张保险金。

涉案保险条款对“意外伤害”的定义为:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……法院认为,保险公司虽辩解因保险事故发生后,原告方未及时通知被告,且未提交相应的证据证实保险事故发生的具体经过等,致使保险事故的原因、性质等难以确定,故被告不承担理赔责任,但根据“120”指挥调度信息反馈表和村委会出具的证明,证实李某在上厕所时摔倒,造成头外伤,且在送往医院途中死亡,应当认定原告提供的上述证据已达高度盖然性的证明标准,可以证实李某摔倒死亡属于突发、非本意和非疾病的外来伤害,因此,李某属于保险合同约定的“意外伤害”死亡。

据此,日照市东港区人民法院一审判令保险公司给付原告保险金5万元。该案宣判后,保险公司提起上诉,二审法院审理后驳回上诉,维持原判。

延伸阅读

哪些意外不在意外险赔付范围内

意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费,保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害,而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同。这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。因此,在购买意外险时,首先必须弄明白意外险理赔中哪些意外不在意外险赔付范围内。本文将为您介绍常见的意外险拒赔的8种情况。

非意外险赔付范围1:妊娠意外

张女士购买了某保险公司的一款意外险产品,几个月后发生了一场意外。原来张女士有了身孕,出门行动不便,不小心摔了一跤,身上出现几处明显伤痕,张女士担心孩子别有什么影响,只好到医院就诊,医生建议住院观察治疗。10几天后张女士出院,成功保胎,伤痕也无大碍。出院后,张女士想到之前购买的意外险,便到保险公司进行理赔,可最终遭到保险公司的拒绝,理由是:张女士由于怀孕,即使造成意外也属于保险公司免责条款范围内。

温馨提示:就被保险人妊娠来讲,这时的意外风险肯定会进一步增加,所以,多数保险公司的意外险产品都会把“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。如果被保险人处在妊娠期,而想要在此期间让自己得到全面的意外保障,现在也不是没有保险产品可保,像母婴综合保险就是不错的选择。

非意外险赔付范围2:个体食物中毒

天热时食物容易腐烂变质,可孙大婶家没有冰箱,食物也只好常温储藏。一个周末,说好女儿全家来吃饭,可菜做好了,女儿来电话说单位临时加班来不了。菜做了不少,孙大婶觉得吃一顿后剩下的菜倒了可惜,所以第二天再接着吃,没想到这一吃,吃出了状况。孙大婶出现了肚子痛、呕吐等状况,到了医院经医生诊断,属于食物中毒。因孙大婶之前购买了意外医疗险,所以“病”好后,便到保险公司要求赔偿,最终却被保险公司拒绝,原因是个体食物中毒不在意外范围之内。

温馨提示:如果说食物中毒,它符合“非本意的、外来的、突发事件”这些要素,属于意外事故。但细菌感染的食物中毒引起当事人患上肠胃疾病,也可能是与个人体质有关。一般情况下,如果是3人或3人以上集体食物中毒,可视为意外事故,而如果是个人食物中毒,往往就会被视为是个案,保险公司对这种“意外”不赔。

非意外险赔付范围3:因病摔倒死亡

身有某些疾病的马老先生在雨天和老伴出门时,由于路滑,不慎滑倒。正常情况,一般人摔倒最多骨折,可当马老先生的老伴把他扶起时,马老先生已经不能自主呼吸。马老先生的老伴赶紧拦了一辆出租车把他送到医院,尽管路上没有耽搁,最终马老先生还是经抢救无效,不久便离开了人世。由于马老先生曾买过意外险,他的老伴便到保险公司要求理赔,可最终的结果是,保险公司拒绝了马老先生老伴的请求,理由是,张老先生原本就是一个“病人”。

温馨提示:对于保险公司的这种拒赔,很多客户可能都不理解。可是如果换位思考,假如是身体健康的人,即使也出现了这种意外,正常情况下是不会死亡的,最多也就是骨折。以这起事故来讲,假如真正导致被保险人死亡的是其自身的疾病,只不过滑倒是个诱因,也就是说,滑倒对被保险人的死亡并不能起到决定性的作用,这也就是保险赔付中所说的“近因原则”,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付依据。

非意外险赔付范围4:过劳猝死

陈先生为了让家里的日子过得更好,所以便找了份兼职,白天一份工,晚上一份工,没想到由于过度劳累晕倒了,等送到医院,陈先生已经停止了呼吸。后经医生诊断,陈先生属于“猝死”。因陈先生购买过意外险,爱人便拿着相关证明到保险公司要求理赔,可等到的结果是保险公司不予理赔,理由很简单,“猝死不是意外”。对此,陈先生的爱人非常不理解,很明显就是突然发生的死亡,怎么不是意外呢?

温馨提示:过劳猝死可以说是因长期的疲劳而造成的,对当事人来讲,让自己的身体超负荷运转,任由耗竭而导致死亡,对于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成,所以意外险不会进行赔偿。为避免过劳猝死,每个人都不要给自己太大的负担,珍爱生命最重要。

非意外险赔付范围5:中暑身故

今年夏天,钱女士步行回家时,突然晕倒,几个好心的路人把她送到了就近的医院,可遗憾的是,钱女士因抢救无效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾给妻子买过一份意外险,所以便向保险公司提出理赔申请。但让李先生没想到的是,保险公司拒绝理赔,理由是,保险公司认为李先生爱人的中暑死亡不属意外死亡。

温馨提示:对于中暑可以说是一种疾病,它对患者而言和他们的身体机能,以及身体素质等密不可分,因此说,就中暑来讲,它属于内在因素引起的,并不属于外来因素引起的。当然,在很大程度上中暑是可以预见的,被保险人可以避免。所以,中暑不属于意外伤害,故保险公司不赔也在情理之中。基于此,为避免“意外”,被保险人最重要的还是应做好防暑工作。

非意外险赔付范围6:高原反应死亡

米大爷一直有想去拉萨旅游的愿望,虽最终成行,可去拉萨也成了他人生的终点。在拉萨旅游的第四天,米大爷突然出现高原反应,最终因医治无效去世。米大爷购买过意外险,家人在悲痛之余,来到保险公司索赔,可最终得到保险公司拒偿的消息,理由是,米大爷产生高原反应并不是“意外”。

温馨提示:对于高原的缺氧是完全可以预知的,从根本上说不符合意外险“突发的、不可预见的”这一定义要素。另外,米大爷毕竟岁数大了,高原反应的产生并不一定来自“意外”,与自身身体原因有一定关系。

非意外险赔付范围7:冲浪溺水身故

喜欢寻求刺激的柳先生相约朋友去海边冲浪,在出发之前,他和朋友们各自购买了一份短期意外险。最终,由于安全装备有限,在冲浪进行过程中,柳先生突然掉入水中,因不能及时施救,且水比较深,最终柳先生溺水身亡。事后,柳先生家人到保险公司索赔时,保险公司却做出了拒赔的决定,理由是,柳先生购买的这份保险承保范围中,攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失都在保险公司免责范围之内。

温馨提示:在寿险的意外伤害条款中,一般都明确规定,如被保险人是“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成被保险人死亡、残疾、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的”,保险公司不给予赔偿。当然在特殊情况下,保险公司的某些产品也包含一些高危的运动项目。但对投保人却有严格限制,且在标准保费的基础上也做了很大提高。

非意外险赔付范围8:手术意外死亡

为避免因自己发生意外伤害后有所“保障”,刘先生便到保险公司为自己购买了意外险。不久后,刘先生患了急性化脓性梗阻性胆管炎。因病情严重,医生建议刘先生通过手术进行治疗,没想到就是这场手术意外让刘先生离开了人世。刘先生过世后,他的家属到保险公司索赔,可保险公司不予理赔,理由是,刘先生并不属于遭受意外伤害死亡,而是属于疾病手术过程中的意外死亡,保险公司不予赔付。

温馨提示:刘先生进行手术,是因为疾病,并不是意外伤害,不符合意外死亡的条件,并且他事先就应该知道手术可能存在的风险,所以刘先生的家属拿不到保险公司的理赔款也是情理之中的事。

意外险理赔需满足四大要素

保险人士表示,意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费,保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害,而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同。这里的身体是指被保险人的自然躯体,不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。

而所谓外来的,指伤害原因为被保险人自身之外的因素作用所致。如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素需致人体外表或内在留有损害迹象。所谓突发的,是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的,瞬间完成的。长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害不属于意外伤害,如长期在恶劣环境下工作造成的职业病与突发偶然形成身体的伤害是有区别的,前者不属于伤害保险的范围。所谓非本意的,是指非当事人所能预见,非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害,对于伤害的结果是意外,而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害。所谓非疾病的,是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆发性肝炎,均为疾病所致的伤害。

只有以上四要素对构成意外伤害缺一不可,对认定伤害保险事故时必须同时满足要要求。

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